DRG 시행 이후...무엇이 문제일까요?

사진은 올해 정부에서 주관한 공중보건의사 교육 때 자료입니다.



먼저 사무장 병원이란 곳에 대한 이야기부터 꺼내보겠습니다.

현행 의료법 상 의료기관은 의료법인 아니면 의사와 같은 의료인만 개설할 수 있습니다.

내가 돈이 많고 병원을 세우고 싶다고 하더라도 마음대로 할 수 없다는 뜻이죠.

하지만 이 제약을 비웃고 생긴 게 사무장 병원이란 곳입니다.

즉 돈을 대주는 사무장이 있고, 의사는 일종의 바지사장처럼 고용되는 곳이죠. (물론 불법입니다.)

돈을 대줬으니... 돈을 벌라고 하겠죠? 근데 사무장 병원 주인은 의사가 아니다보니, 의사로서 최소한의 양심 이런 거엔 1g도 관심 없습니다.

그래서 흔히 이야기하는 부당청구, 과잉진단 및 치료 등이 가장 빈번히 일어나는 곳이 사무장 병원입니다.

보험공단 재정을 갉아먹는데 1등 공.신이고, 사무장 병원에 취직한 의사들도 부당의료행위로 인해 처벌받기 때문에 의사들에게도 나쁜 곳입니다.

의료법인 같은 경우에도 사무장 병원 정도는 아니지만, 투자한 자본이 있기 때문에 당연히 돈을 벌라고 유도를 하게 합니다.

더 많이 환자를 보고, 더 많이 검사를 하고, 더 많이 치료를 할수록 돈을 벌 수 있는 행위별 수가제 현실 상 이러한 행위를 하도록 유도하죠.

대학병원만 해도 교수들에게 매달 마다 실적을 보고하게 하고 실적이 나쁜 의사들에게는 유무형의 압박이 가해지기 마련입니다.

그리고 개인이 병의원을 설립하더라도, 그 자본은 의사가 직접 도입해야 하기 때문에 그로 인한 금융비용과 위험부담은 고스란히 의사 몫이 됩니다.

돈을 벌지 못하면 빚쟁이가 되는거죠. 마찬가지로 돈을 벌어야 합니다.



그렇다면 어떤 것이 과잉 진료일까요?

사실 여기에 대해서는 명확한 기준은 없습니다.

예를 들면 우리나라와 미국 간 비교해서 우리나라에서 CT나 MRI 검사 빈도가 너무 높다는 이야기가 많다보니 과잉 진료라는 이야기가 많은데,

그 이면에는 우리나라의 CT, MRI 검사 비용이 미국과 비교할 수 없을 정도로 싸다는 점이 있습니다.

슈바이처 박사 조차 병원 경영에 있어서 돈 문제에서 자유로울 수 없었듯이, 의료 행위라는 것은 가격 대 효율이란 비율을 고려해야 하고,

이러한 것은 시간의 경과나 신 기술의 발달로 바뀔 수 있다는 겁니다.

현재 200만원하는 PET-CT가 5만원에 찍을 수 있다면?

저라도 암을 조기 진단하기 위해 1년에 1번 씩은 찍어볼 용의가 있습니다.

그럼에도, 행위별 수가제가 일단 과잉 진료를 유발하는 방향이라는 것은 부정할 수 없겠죠.

예들 들어 검사 한번 하는데 100만원이 들고, 이 검사로 100명 중 1명 꼴로 있는 질환을 찾을 수 있고 이로 인한 이익이 5000만원이라고 치면,

1억 비용이 들어서 5000만원의 이익이 생겼으니 분명히 과잉 검사가 맞겠죠. 그리고 현재 수가 구조에서 의사들은 이렇게 진료하도록 강요받고 있습니다. (의료 자본에 의해서 말입니다.)

하지만 그래도 100명 중 1명은 발견하지 못했으면 큰일 날 뻔 한 병을 찾은 셈이 되고, 이러한 환자들이 좋아졌다는 건 좋은 일이겠죠.

또한 1만원 짜리 재료와 3만원 짜리 재료가 있으면, 3만원 짜리 재료가 대개 품질이 좋긴 하지만 과연 그 가격 차이 만큼 좋냐는 의문이 따르기 마련이죠.

(그냥 밥만 해도 3만원 짜리가 1만원 짜리 밥보다 3배 더 만족을 주지는 않잖습니까. 1만원 짜리로 3번 먹는게 더 나을 수 있죠.)

역시 의료 자본은 이문이 더 많이 남는 3만원 짜리를 사용하도록 하고, 의사들도 대개는 따릅니다.

의사들로써는 비용이 많이 나오는 것으로 인한 찝찝함은 분명히 있겠지만, 적어도 환자에게 + 해준다는 점은 있으니까요.

하지만 결과적으로 총 의료 비용이 많이 나오는 것은 분명한 사실이고, 우리나라 전체 의료비 자체는 적은 편이더라도 증가율은 문제가 있는 것도 사실입니다.

즉 증가하고 있는 의료비용 만큼 사회에 효용적이냐?는 질문을 던지면 예일 수도 있지만 아닐 수도 있다는 거죠. (1만원 짜리 밥과 3만원 짜리 밥 처럼 말입니다.)



그걸 막기 위해서 정부는 포괄 수가제를 시행한다고 합니다.

포괄 수가제는 얼핏 보기에는 괜찮은 제도입니다.

정부 입장에서는 지출되는 의료 비용을 제한할 수 있으니 과도한 의료 비용 상승을 막을 수 있습니다.

의사 입장에서도 행위별 수가제에서 들어가는 청구 등에 소모되는 낭비를 줄일 수 있기 때문에 이익입니다.

더군다나 백내장 수술을 제외한 다른 수술은 행위별 수가제보다 돈을 더 많이 준다고 합니다.

(물론 의사들은 1-2년 인상해주고 향후 동결해서 결국 인상율이 미미할 것이라고 생각하고 있지만 그건 일단 별개로 칩시다.)

그런데 행위별 수가제에서는 검사 및 처치가 많을수록 돈을 많이 줬지만,

포괄 수가제에서는 오히려 검사 및 처치가 많을수록 병원에 손해입니다.

즉 가이드라인으로 제시된 검사 및 처치를 초과할 경우 그 비용은 고스란히 병원의 손해라는 거죠.

자 그럼 위에서 언급한 사무장 병원이나 의료법인, 자본을 투자한 의사들은

'그럼 이제 돈을 버는 건 포기하고 봉사한다는 심정으로 살아야지 ^^'

라고 할까요? 그럴리가 없겠죠.

이제는 돈을 벌기 위해서 최소한의 검사나 처치를 하도록 유도할 것이고,

DRG 분석하여 검사나 처치를 가이드라인 이상으로 한 의사들에게 의료 자본은 압박을 가할 겁니다.

이렇게 되면 3만원 짜리는 절대 쓰지 못하고 1만원 짜리를 써야 하고

(1만원 짜리가 문제가 있는 물건은 아닙니다. 그 제품도 충분히 좋은 제품이겠죠. 다만 더 좋은 제품이 있을 뿐입니다.)

가이드라인 이상의 검사는 시행하기 힘들기 때문에 발견하기 어려운 질환을 놓치는 경우가 증가하게 됩니다.

이렇게 되면 의사들은 소위 말하는 멘붕 상태가 되는거죠. '이러이러할 때 이런 것을 하는 게 환자에게 더 좋긴 한데, 그렇게 하다간 내가 병원에서 잘릴 지도 모르는데...'라는 상황이 된다는 거죠.



그렇다면 유럽 같은 선진국에서는 잘한다는데 왜 우리나라에서만 문제가 될까요?

우리나라 의사들이 유별나게 양심이 없어서일까요?

(여러 의료 지표를 봤을 때 우리나라 의사가 유별나게 실력이 없어 보이지는 않습니다.)

소위 말하는 유럽의 선진국들은 의료에 들어가는 자본의 60-80% 이상이 공적자본에서 나왔지만, 우리나라에서는 고작 10% 밖에 안된다는 게 차이점입니다.

공적자본도 물론 병원 자체가 돌아갈 수 있는 정도의 이윤 추구는 하겠지만, 그 이상의 과도한 이윤 추구는 하지 않죠.

우리나라로 치면 서울대병원인 셈인데, 서울대병원에서는 자신이 병원에 1년에 10억원 넘게 손해줬다고 말하시는 소아외과 교수님도 계시지만 다행히 잘리지는 않습니다.

(사립대병원이었으면...하얀거탑처럼 지방 브랜치 병원으로 좌천시켰을라나요?)

즉 포괄수가제가 제대로 돌아가려면, 병원에 들어간 자본이 과도한 이윤 창출에 관심이 없어야 합니다.

그렇지 않으면 의료질을 떨어뜨리면서까지 이윤 창출을 하려고 하게 됩니다.

결론적으로, 포괄수가제라는 제도의 특성 상 공적의료 비율이 10% 밖에 안되는

(참고로 식코에서 신랄하게 비판받는 미국 조차도 무려 30% 입니다!)

우리나라에서는 시행했을 때 폐악이 너무 뻔히 보이는 제도라는 겁니다.

(우리나라 의료법 상 의료법인이나 의사만 병의원 설립이 가능하게 하고, 의료법인에서 생긴 이윤은 배당 같은 게 불가능하고 의료법인 내 재투자만 가능하도록 되어 있는 것도

의료자본이 이윤창출에 과도한 관심을 갖지 않게 하는 장치겠지만...현재 이게 제대로 돌아가고 있다고 믿는 사람은 없죠.)

포괄수가제랑 별 상관 없는 피부과 의사가 하는 이야기니깐 좀 믿어주세요.

의사들의 밥그릇 싸움으로 DRG 문제를 호도하는 건 정부의 페이크에 말려드는 겁니다.